Sử dụng kháng sinh trong điều trị mụn trứng cá

Trong điều trị mụn trứng cá, kháng sinh dạng bôi thấm vào nang lông để phát huy hoạt tính kháng viêm và hoạt tính kháng khuẩn trực tiếp trên vi khuẩn P. acnes. Cụ thể, kháng sinh ức chế sự tổng hợp protein bằng cách tác động lên ribosome của vi khuẩn.

Kháng sinh cũng ức chế sự sinh tổng hợp lipase, là enzyme mà P. acnes dùng để ly giải triglycerides thành acid béo tự do tiền viêm và glycerol là chất nền cần thiết cho sự phát triển của vi khuẩn. Hiệu quả kháng viêm của kháng sinh được cho là có liên quan đến sự ức chế hóa ứng động bạch cầu trung tính làm giảm phản ứng viêm tại chỗ.
Kháng sinh tại chỗ được chỉ định cho trường hợp mụn trứng cá nhẹ hoặc trung bình, được sử dụng kết hợp với benzoyl peroxide dạng rửa hoặc bôi và retinoid dạng bôi. Việc phối hợp này giúp gia tăng hiệu quả điều trị mụn đồng thời làm giảm nguy cơ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn. Đơn trị liệu với kháng sinh bôi ngoài da không được khuyến cáo vì làm tăng nguy cơ xuất hiện các chủng vi khuẩn đề kháng kháng sinh làm giảm hiệu quả điều trị.

Kháng sinh dùng ngoài da được sử dụng phổ biến nhất trong điều trị mụn hiện nay là erythromycin, một kháng sinh nhóm macrolide và clindamycin, một dẫn xuất của lincosamide. Clindamycin được dùng ở nồng độ 1% dạng dung dịch hoặc gel bôi ngoài còn erythromycin nồng độ 2% ở dạng kem, gel hoặc lotion cũng thường được sử dụng.

Tuy nhiên, hiện nay đã xuất hiện các loài Staphylococcus và P. acnes đề kháng với erythromycin làm giảm hiệu quả điều trị nên cần cân nhắc khi sử dụng kháng sinh này. Các chế phẩm dạng phối hợp chứa erythromycin 3% với benzoyl peroxide 5%, clindamycin 1% với benzoyl peroxide 5%, và clindamycin 1% với benzoyl peroxide 3,75% cũng đang được lưu hành trên thị trường.

Kháng sinh erythromycin và clindamycin dùng ngoài nhìn chung là an toàn, ít gây tác dụng phụ toàn thân. Erythromycin và clindamycin được phân loại B cho thai kỳ nghĩa là chưa có các dữ liệu trên người nhưng nghiên cứu trên động vật cho thấy không gây quái thai.

Gần đây, dapsone bôi ngoài da cũng được Bác sĩ Da liễu chỉ định trong điều trị mụn. Dapsone là một sulfone tổng hợp, có cả đặc tính kháng khuẩn và chống viêm. Dapsone 5% dạng gel bôi hai lần mỗi ngày mang lại hiệu quả trong việc làm sạch các tổn thương viêm, đồng thời cũng làm giảm các tổn thương không viêm.

Một nghiên cứu gần đây đã chứng minh tính an toàn và hiệu quả của gel dapsone 5% tại chỗ như là điều trị duy trì ở những người bị mụn trứng cá mức độ vừa đến nặng. Trong nghiên cứu này, 32 bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh doxycycline 100mg mỗi ngày kết hợp với dapsone dạng gel 5% hai lần mỗi ngày trong 12 tuần.

Sau đợt điều trị tấn công, dapsone dạng gel 5% đơn trị liệu tiếp tục được điều trị duy trì trong 12 tuần tiếp theo. 82% những bệnh nhân này duy trì được kết quả điều trị sau khi kết thúc nghiên cứu tại thời điểm tuần thứ 24. Độ dung nạp được ghi nhận là tốt ở cả giai đoạn điều trị tấn công và điều trị duy trì.

Hiện tại, chưa có ghi nhận bất kỳ chủng vi khuẩn nào đề kháng với dapsone dạng bôi ngoài da. Do đó, có thể cân nhắc dapsone là điều trị tại chỗ thay thế để duy trì hiệu quả điều trị mụn, đặc biệt là ở những người có làn da nhạy cảm không dung nạp được với retinoid.

Dapsone nên được sử dụng thận trọng khi điều trị phối hợp với benzoyl peroxide vì khi sử dụng đồng thời có thể gây ra sự đổi màu dapsone tạo nên màu nâu trên da nhưng có thể rửa sạch được. Sự hấp thụ toàn thân của dapsone khi sử dụng tại chỗ là rất ít.

Dapsone dạng gel 5% sử dụng được cho trẻ từ 12 tuổi trở lên và được phân loại C cho thai kỳ nghĩa là hiện chưa có nghiên cứu đầy đủ được thực hiện trên phụ nữ mang thai nhưng nghiên cứu trên động vật mang thai khi sử dụng thuốc cho thấy có ảnh hưởng trên bào thai. Tuy nhiên, khi cần thiết phải sử dụng trên người, thuốc mang đến nhiều lợi ích hơn so với nguy cơ.

Kháng sinh toàn thân từ nhiều năm qua đã được xem là thuốc chủ lực trong điều trị mụn trứng cá dạng viêm từ trung bình đến nặng hoặc trong trường hợp không thành công với kháng sinh tại chỗ. Kháng sinh đường uống cũng được lựa chọn cho trường hợp mụn diện rộng, khi mà các liệu pháp tại chỗ được xem là không phù hợp.

Các kháng sinh đường uống nhóm tetracycline (tetracycline, doxycycline, minocycline), nhóm macrolide (erythromycin, azithromycin), cotrimoxazole, amoxicillin và cephalexin đã chứng minh có hiệu quả tiêu diệt vi khuẩn P. acnes; trong đó kháng sinh nhóm tetracycline thường được sử dụng hơn cả do đặc tính kháng viêm mạnh mẽ.

Hiện chưa có bằng chứng cho thấy kháng sinh nào vượt trội hơn hẳn về hiệu quả và độ an toàn; do đó, việc lựa chọn kháng sinh để sử dụng cho bệnh nhân cần cân nhắc vào tình trạng cụ thể của từng người cũng như nguy cơ và mức độ tác dụng phụ có thể gặp phải.

Kháng sinh nhóm tetracycline (tetracycline, minocycline và doxycycline)
Đây là nhóm kháng sinh được khuyến cáo là điều trị đầu tay bởi cả Hiệp hội Da liễu Hoa Kỳ và Hiệp hội Da liễu Singapore. Kháng sinh nhóm tetracycline có đặc tính thân dầu nên có thể thấm vào nang lông và tác động lên ribosome vi khuẩn làm ức chế sự tổng hợp protein.

Tetracycline cũng có tác động kháng viêm bằng cách ức chế sự hóa ứng động bạch cầu trung tính, điều hòa các cytokine và ức chế sự hoạt hóa các enzyme MMP (matrix metalloproteinase) có vai trò trong phản ứng viêm. Ngoài ra tetracycline cũng có tác động dọn dẹp gốc tự do và ức chế sự ly giải collagen.

Hiện tại, các bằng chứng cho thấy không có tetracycline nào vượt trội hơn về hiệu quả điều trị mụn. Minocycline và doxycycline là các tetracycline thế hệ mới có số lần dùng trong ngày ít hơn nên được ưa chuộng hơn. Liều khuyến cáo của minocycline cho người lớn là 50mg từ một đến ba lần mỗi ngày; còn liều của doxycycline cho người lớn là 100mg sử dụng 2 lần vào ngày đầu tiên, sau đó là 100mg mỗi ngày. Gần đây, có nhiều quan ngại về các tác dụng phụ của minocycline nên doxycycline ngày càng được các Bác sĩ Da liễu sử dụng rộng rãi hơn.

Kháng sinh nhóm tetracycline có nguy cơ gây ra những tác dụng phụ như buồn nôn, nôn, tiêu chảy, nhạy cảm ánh sáng và tăng áp lực nội sọ lành tính. Sử dụng kháng sinh nhóm tetracycline cũng có thể gây sậm màu răng ở trẻ và giảm phát triển xương nên tuyệt đối không sử dụng cho trẻ dưới 8 tuổi, phụ nữ mang thai và cho con bú.

Minocycline có tính thân dầu cao nên có thể vượt qua hàng rào máu não gây tác dụng phụ trên tiền đình. Ngoài ra, minocycline có thể gây đổi màu da xanh xám không hồi phục được. Một số ít bệnh nhân cũng có thể có tình trạng dị ứng nặng với minocycline.
Kháng sinh nhóm macrolide (erythromycin và azithromycin)
Các kháng sinh nhóm macrolide đã cho thấy hoạt tính chống lại P. acnes trên lâm sàng. Nhóm kháng sinh này nhìn chung là có hoạt tính kháng viêm kém hơn so với tetracycline. Do vậy, sử dụng erythromycin và azithromycin chỉ nên giới hạn trong những trường hợp bệnh nhân không sử dụng được nhóm tetracycline ví dụ như trẻ em, phụ nữ mang thai hoặc cho con bú.

Đối với thai kỳ, erythromycin và azithromycin được FDA phân loại là B nghĩa là có thể sử dụng được cho phụ nữ mang thai, trong khi đó kháng sinh nhóm tetracycline là loại D nghĩa là chắc chắn có nguy cơ trên thai nhi.

Trên thực tế, do P. acnes hiện đã đề kháng khá nhiều với erythromycin dẫn đến thất bại trong điều trị nên Bác sĩ Da liễu thường ưu tiên sử dụng azithromycin hơn. Azithromycin cũng không gây nhạy cảm ánh sáng và ít tác dụng phụ trên đường tiêu hóa so với kháng sinh nhóm tetracycline. Liều lượng sử dụng của azithromycin là 500mg một lần mỗi ngày liên tục 3 ngày trong tuần hoặc trong mỗi 10 ngày trong vòng 12 tuần.
Kháng sinh cotrimoxazole (hỗn hợp gồm sulfamethoxazol và trimethoprim)
Cotrimoxazole được Hiệp hội Da liễu Singapore khuyến cáo là lựa chọn hàng thứ ba sau khi thất bại với kháng sinh nhóm tetracycline hoặc macrolide. Sulfamethoxazole ngăn chặn sự tổng hợp acid folic là chất cần thiết cho sự phân chia tế bào còn trimethoprim ức chế enzyme dihydrofolate reductase của vi khuẩn. Phối hợp hai thành phần của cotrimoxazole như vậy ức chế hai giai đoạn liên tiếp của sự chuyển hóa acid folic, làm ức chế sự tổng hợp acid amin và nucleotide của vi khuẩn.

Cotrimoxazole có hiệu quả trong điều trị mụn viêm nhưng chống chỉ định ở bệnh nhân có bệnh lý di truyền thiếu men G6PD và có những tác dụng phụ nghiêm trọng như hội chứng Stevens-Johnson, hoại tử biểu bì nhiễm độc nên cần hết sức thận trọng khi sử dụng.
Kháng sinh nhóm penicillin và cephalexin
Mặc dù còn hạn chế về mặt dữ liệu, kháng sinh nhóm penicillin và cephalosporin đôi khi được sử dụng điều trị mụn trứng cá trong những trường hợp đặc biệt như phụ nữ mang thai hoặc bệnh nhân dị ứng với các kháng sinh khác. Những kháng sinh này hoạt động bằng cách liên kết với protein trong màng tế bào và ức chế tổng hợp thành tế bào của vi khuẩn.

Về mặt bằng chứng, ngoài các báo cáo ca lâm sàng, nhìn chung vẫn còn ít những nghiên cứu ủng hộ việc sử dụng kháng sinh nhóm penicillin và cephalosporin trong điều trị mụn; ngoại trừ cephalexin có một đánh giá cho thấy cải thiện lâm sàng ở phần lớn bệnh nhân sử dụng.